„Eine Blutransfusion ist riskant, aber auch unglaublich sicher“, kommentierte Dr. Peter Pronovost, Experte für Krankenhaussicherheit und Chefarzt für klinische Transformation an den Universitätskliniken in Cleveland einen Todesfall am Anderson Cancer Center der Universität von Texas.
Eine 23-jährige Leukämiepatienten erhielt eine Bluttransfusion, die – ohne dass es das medizinische Personal wusste – mit Bakterien kontaminiert war. Der Grund: Es wurde versäumt die Vitalparameter in den entscheidenden Momenten während und nach dem Eingriff aktiv zu überwachen.
Von 17 Millionen Bluttransfusionen im Jahr 2017 verstarben in den USA nach Angaben der Food and Drug Administration 37 Patienten als direkte Folge einer Transfusion. Die meisten starben an allergischen Reaktionen oder anderen Komplikationen, aber in fünf Fällen erhielten die Patienten mit Bakterien kontaminierte Blutplättchen, und in sieben Fällen erhielten die Patienten die falsche Blutgruppe. In den allermeisten Fällen ist das Verfahren jedoch lebensrettend.
Bluttransfusionen gelten als Aushängeschild dafür, wie Krankenhäuser Ergebnisse verbessern und Fehler verhindern können.
Warum hat die Überwachung nicht stattgefunden? Zu wenig Personal? Keine klare Anweisung? Darauf geht der Artikel in nbcnews leider nicht ein. Wenn man sich mit Fehlern erst beschäftigt, wenn sie eingetreten sind und man überlegt, wie diese künftig verhindert werden, hat das mit gutem Fehlermanagement wenig zu tun. Kein Wunder, dass es den meisten Führungskräften in einem solchen Umfeld schwerfällt, persönlich die Verantwortung für derlei ungeheuren Fehler, die für die breite Öffentlichkeit schockierend sind und die Reputation der Institution schwer beschädigen, zu übernehmen.
„Wir setzen uns unermüdlich für unsere Patienten ein, nicht nur im Kampf gegen Krebs, sondern auch, um die sicherste und qualitativ hochwertigste Voraussetzungen für ihre Versorgung zu schaffen“, sagte Rosanna Morris, Chief Operating Officer des Krankenhauses, in einem Interview am Dienstag. „Dieser Vorfall hilft uns nur, noch besser zu werden.“
„Die Botschaft hör ich wohl, allein mir fehlt der Glaube“ Johann Wolfgang von Goethe. Im Krisenmanagement reichen Worte nicht aus, man will Taten sehen. Ich finde das ist nicht zu verlangt.
